1.从技术的角度看单纯减压的历史
LSS的手术治疗的最佳选择是单纯减压[1]。已经有多种技术的发明和发展显示了他们各自的优点和局限性[2-4]。大约在1990年初，椎板次全切在术后早期有78%-88%的临床有效率，在1年后降至70%左右，5年后降至50%左右[5-6]。在椎板次全切手术中，需要清除大量软组织和骨组织，以便检查位于椎管和椎间孔部位的压迫病变，并且需要在肉眼辨识椎板连续性和小关节稳定的影响。尽管有文献报道内固定并不影响临床效果，但是内固定可能是早期临床结果不佳主要原因之一[7]。Schaeren等人[8]提出了理想减压技术的概念，即保留椎板间的连续性，充分的椎间孔区域减压，保留峡部的完整。然而，理想的减压术在各种复杂情况下采用肉眼开放的方式存在其技术上的局限性。另一种尝试就是扩大减压，椎板次全切再附加后外侧融合（PLF）。早期内固定可以防止术后不稳定的发生，晚期融合可以有助于防止螺钉松动，并在中长期随访中保持其结构稳定。但是，由于需要更广泛的解剖会造成背部肌肉损伤，并且内固定会导致脊柱形态重建异常等缺陷，直到PLF开始普及和流行，这一手术方式才被接受[9]。为了小关节后外侧的植骨床打磨，恢复腰椎曲度，PLF需要广泛的腰背肌剥离，所以PLF被认为是一种损伤较大的手术，其并发症发生率在25%，包括14%的硬膜囊撕裂和3.5%的感染，原因在于出血多、需要椎间盘操作、取骨和植骨、手术时间长等[10、11]。随着2000年以后，融合手术等迅速发展，邻近节段退变也越来越受到关注，术后3年发生率超10%，因此需要延长融合节段翻修手术。如今在脊柱融合普及的时代，这一定是一个不可忽视的问题[12-15]。退变和背部肌肉萎缩是邻近节段退变（ASD）的重要原因之一，因此需要更微创的手术来保护腰背肌[16]。显微镜下通道手术（MIS-TLIF）的关键原则就是尽量减少脊柱的软组织破坏导致的失稳，单侧椎板切除做到双侧椎管减压，以及使用Cage撑开技术做间接椎间孔减压[17]。融合器具有很多额外的好处，包括对矢状位平衡的矫正，以尽量减少物理因素对ASD的影响。但是坚硬的融合器应对骨质疏松椎体会导致椎间融合器相关问题的发生率增加，包括融合器后移、终板破裂和椎间孔高度塌陷，从而导致椎间孔狭窄或螺钉松动[18-20]。
最近，单纯减压被称为微创时代的回归，目的在自然脊柱平衡下为老年患者充分减压，以减轻疼痛和减少固定融合。简而言之，之前开放手术和通道手术，使用相对垂直的通道，过程中的骨性组织需要广泛切除来显露更深一层的结构，从而导致术后不稳定，甚至需要内固定融合。而UBE可以潜入式进入椎板下空间，可以到达更深的位置[21-23]。即使在椎间盘结构完整并且终板无破裂的情况下发生的腰椎滑脱、影像学观察到不稳定征象，融合手术也不再是其首选。影像学动态不稳定（比如动力位片可见腹侧滑移或超10度活动度），已不再是融合的绝对指征。外科医生对融合手术的选择很大程度上取决于他们自己的减压技术，比如开放手术、通道手术或内镜手术，而不是考虑患者本身的解剖特点[24-26]。
2.双通道内镜下单纯减压的概念
双通道内镜手术使用关节镜系统，在更高的放大倍数和更明亮的照明下进行，与在裸眼下的手术不同（黑暗和狭窄的困难中挖更深的位置）。双通道内镜手术可以清晰的分辨结构边缘，并为处理和仔细操作神经结构提供了工作空间[4、23、27]。8mm的鞘套范围保证了全景式概念和技术，其在椎板下区域和椎间孔下的移动范围更广，并且可以自由移动器械，允许其对骨组织和粘连组织进行有效的操作，以达到减压作用。其保持了椎板和峡部的连续性，从而降低了中重度LSS的融合需求。对于合并症较高的老年患者也是有益的[28、29]，因为老年患者具有融合器下沉、邻椎病、多节段需要减压等等并发症。另一个考虑单纯减压而不是融合手术的原因是术后持续性脊柱疼痛。腰椎手术失败综合征被定义为各种原因不明的腰背部疼痛。最近新的定义是持续性脊柱疼痛综合征( PSPS )，仅在手术后持续背部和根性疼痛[30,31]。而关于这个问题的报道也越来越多，据报道其发生率超过10%，最高可达40%[32]。并且其翻修手术的手术效果不佳，满意度不足50%[32-33]。据报道，PSPS最常见的原因是椎管或椎间孔减压不充分，约占25%-29%，而不是减压导致的不稳定，仅约占2.1%-2.9%[35、36]。神经根卡压或粗暴的神经牵拉可能是另外一个原因[31]，这在植骨融合需要牵拉神经根是常见情况。然而，在某些情况下，即使椎板保持完整和没有影像学不稳定，也不能通过单纯减压来解决脊柱疼痛问题。比如在一侧或前侧已发生骨折的终板，椎间盘已完全退变，椎体骨缘呈浸润状改变，则必须称为临床症状性不稳(图1 )。
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【图1 .临床不稳定。在节段退变和稳定的最后阶段，如果失稳仍在继续，终板骨折发生蠕变下沉。对于这些病例，单纯减压会因为终板的缓慢下沉和椎间孔的进一步塌陷，椎间孔狭窄导致早期症状复发。
(A)Kypholisthesis，是指椎间隙几乎完全塌陷，节段性前楔形变，关节突关节的把持力丧失，上终板发生凹陷。
(B)Scoliolisthesis，是指由于椎间隙的完全塌陷和终板的细微骨折而导致的侧方楔形变，意味着即使在节段退变的最后阶段，该区域也处于持续的轴向应力状态。】
这意味着在仍然存在持续的终板塌陷，这并不遵循Kirkardly-Willis稳定理论[37]。在这种情况下，背部和臀部的牵扯痛经常困扰日常活动。具有临床意义的是关节突丧失了承受轴向或旋转应力的功能，椎间盘完全退变、塌陷，直至终板断裂，引起慢性背部和臀部疼痛。在这种情况下，单纯的减压病并不能阻止轴向或旋转应力对脆性终板的作用，终板的细微骨折继续进展，它被称为终板的缓慢下沉，这意味着需要融合的临床不稳定。
3.充分减压和四级层面狭窄分区
为了在多种入路能成功进行走形根和出口根的减压，并选择最佳的内镜入路，我们采用“四级层面狭窄”来评估椎间孔区域和侧隐窝区域，分别是上椎体下终板水平、椎间盘中间水平、下椎体上终板水平和上终板远端3mm椎体水平（图2）。
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【图2 .四级水平狭窄分区。将连续的轴位MR图像分为四个层面，椎间孔区、椎板下区、上椎板下区和下椎板区( A )和匹配的内镜切面( B )。椎间隙水平被上关节突( SAP )尖端覆盖在第2级水平。在L4-5和L5-S1节段，这个位置开始从硬膜囊出走形根(向下形成腋部)。】
上两个层面（1，2级）是椎间孔区域和椎间孔外区域，椎间孔区（1级区域）和退变性滑脱对硬膜囊的压迫在（2级区域）。下两个层面（3，4级）是侧隐窝区域，走形根可在侧隐窝（3级区域）和下位椎板上缘的压迫（4级区域）。在较高的腰椎（L1-2-3-4），走形根在第3区域水平还没分叉，需要在第4级水平区域将下椎板切除部分后，才可以观察到走形根及其腋部。在下腰椎（L4-5-S1），走形根在第3级水平位置已经分叉，其腋部暴露在第4级水平位置。同侧后入路可及范围是同侧椎间孔腹侧1级水平和对侧椎间孔的腹侧和背侧的1级水平区域，以及椎间孔中央到侧隐窝的2、3、4区域。因此，当出现椎间孔外或椎间孔狭窄时（椎体终板骨赘压迫椎间孔区域），在第3、4级水平无侧隐窝狭窄的情况下，需要经椎间孔入路。当症状侧存在在1、2级水平的椎间孔狭窄合并3、4级水平的侧隐窝狭窄时，术者站在对侧，可尝试双侧的第3、4级水平的中央管级侧隐窝减压，椎板下第2级水平区域以及对侧椎间孔外区域（第1级水平区域）的减压。
技术要点一、通道的位置，偏高vs偏低通道点的最佳选择是要求操作时利用通道的持续通畅。点的选择不是固定的，是需要根据解剖和手术三维思考进行设计。要根据目标靶点、靶点的深度和周围的解剖结构，还有手术医生的经验来变通。UBE的良好的通道切口意味着：第一，尽可能保留了正常的完整性；第二，更平滑地进入到更深处的病理位置；第三，有助于为手术操作者提供更好的视野，使手术更安全、更容易。许多论文介绍展示了不同的切口位置，这往往由我们要进入的第一根据地的位置来决定的，这样不同的切口产生不同的操作角度和视野。简单的区分可以分为偏高和偏低两种[38、39]。偏高镜头切口是一种左右手分开较多，提供更自由工作空间，分别在椎间隙上缘1cm和椎间隙下缘1cm位置开口（图3）。图片
【图3.镜头和器械通道的位置和角度。距离4~5 cm (红色圆圈)是偏高的切口，需要在扩大椎板切除范围后，用三角形方式对位于较深处的靶点进行操作。而偏下切口相距1cm较窄(蓝色圆圈)，它是采用平行滑动的方式进入椎板下入路。】
偏高这种方法两个通道分别位于椎弓根中部（红色的），镜头侧通道放置镜头，镜头面对的上椎板背侧，所以这种情况，对上椎板的切除更广泛，这样镜头才能继续深入到深部观察，而操作通道因为离镜头更远，这样其自由度更高，可以做更广泛的操作。偏高切口设计的优势在于：黄韧带整块切除、ULBD和镜下融合等复杂操作。缺点在于：镜头过于倾斜新手容易迷失方向、上椎板去除过多导致“悬空关节突关节”，意味着医源性不稳定，需要融合内固定（图4）。
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【图4.不同的椎板切除量取决于镜头的位置。偏低切口的可以得以关节突保存。术后MR轴位显示，约3mm的椎板切除(A)，关节突关节接触面(#)的保留量更大。而偏高切口位置与'悬空的关节'(B)。椎板切除术中导致椎板次全切，小关节接触面完全丧失(*)。】
偏低镜头切口，镜头侧高度位于椎板棘突交界处，这样镜头更容易落到上位椎板等下缘处，这更类似于孔镜的落点位置。实际上椎板下操作对于镜头侧的位置比操作通道的位置要求更高，但是镜头侧偏低时，要注意操作通道必须要间隔2cm以上，否则器械交叉影响操作。偏低镜头切口的优势在于：上椎板切除范围小（切除3mm就可以将镜头滑入椎管内），偏低镜头可以观察双侧出口根和双侧走形根（从第1到4级水平范围）（图5）。
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【图5.单侧椎板切除双侧椎间孔切开术(ULBF)。双侧近端椎间孔和远端侧隐窝均可在椎板下区域采用平行滑动法进行减压。】
偏低位置对同时需要性单纯减压治疗中央型狭窄和椎间孔狭窄，同时保留椎板连续性和小关节完整性具有优势。这种单纯减压术是治疗老年人多节段LSS的可推荐的手术策略之一。
二、出水通畅UBE是在水介质中进行的，持续的水冲洗可以清除手术减压物和潜在的污染碎片。可以有效的降低手术感染率，对于免疫力下降或容易感染的老年人非常有利。比如污染的开放性骨折，往往我们推荐要10L以上的盐水反复冲洗，而在1-2小时的UBE中，4包3000ml生理盐水往往足以彻底清洗手术碎片。在UBE中，推荐术前一次性注射预防抗生素即可。但是出水通畅并不是那么容易，需要一定的技巧。孔镜手术中，器械是“顶到”Kambin三角，在水压的作用下冲洗出血，保持术野清洗，使用过的水在通过内镜的隧道出来。然而双通道内镜技术不同，我们的镜头里目标区域是有一定的距离的，即所谓的“漂浮技术”。我们可以在椎板间或椎间孔区域周围以全景视图在任何方向自由移动一定的范围。一些开放器械比如椎板钳、磨钻等可以在这个空间内进行操作。然而，在这个小的空间中，少量出血进入视野，手术视野就会变得浑浊。因此，保持水的持续冲洗是手术视野清晰的关键，但是不能只升高水压来解决这一问题，持续的高水压会导致颅内压增高[40-42]。患者俯卧位时，水袋的高度高于操作区域60-70cm，该高度的水压在30-50mmHg的压力。长期高水压灌洗，也会导致神经根压力过大，长期处于缺血状态[43，44]。不要试图通过增加水压来解决出水问题，水一般被皮下筋膜或脂肪组织所阻挡，皮肤切口处要注意深筋膜的扩大切开（交叉切到棘突骨面）和脂肪组织的去除。出水并不受肌肉组织的阻挡，皮下脂肪用髓核钳去除（图6）。图片
【图6.出水通畅的细节。镜头侧通道切开皮肤后，将皮下筋膜横切，直至到棘突(SP)骨面，使其开口变宽。皮下脂肪块也会干扰出水，因此必须去除下方的脂肪颗粒。】只有出口比较通畅时，水才会向前一个方向流出。而实际情况时，操作口不停的伸入器械影响了出水口的闭合，所以大部分水是从镜头通道逆流出来的，因此我们的镜头通道的切口要切的稍大些，在严重肥胖和肌肉较厚的情况是非常有用的。三、建立根据地和造腔开始做上椎板切除减压是，需要先探骨面找到根据地，从根据地开始打造足够的工作空间可以同侧操作和到对侧进入椎管更深处。刚放入镜头时，我们并不能找到方向，因为这时候我们是被背部肌肉所包围的，就像我们想在黑暗的房间中找到定位，我们首先应该伸出双手去触摸墙壁。所以我们第一步用骨膜剥离器去探骨面。根据地就在椎板和棘突根部交界处，并将附着在棘突根部的肌肉纤维剥离下来（图7）。图片
【图7.根据地建立（探骨面）。用肌肉扩张器从棘突(SP)骨面及上方椎板远侧缘划开距棘突椎板交界处约1cm的区域，以刮除肌腱纤维。不经此步骤，不暴露骨面，会导致迷路，延长了在椎板骨边缘制作具有良好定向的根据地的操作时间。】
以根据地为中心开始造腔，严重出血的位置控制在三个位置：左侧9点钟，下方7点钟，关节突关节尖5点钟，这些出血点来自节段动脉的主要分支，压力很高，因此必须使用射频将其完全凝固。5点钟的出血有三个小分支，应该注意凝固彻底止血。
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【图8.左侧后方入路的标准解剖学参考。获得一个正确的定位与否，是否充分暴露了这些参考结构。(A) 6个参考地标：1.肌腱的(MT)肌束，2.上椎板(远侧缘)，3.近端SP根部，4.远端SP根部，5.棘间韧带、6.远端椎板(近端边缘)。(B)后路椎板间入路的主要出血点。B，后入路主要出血点。左侧9点钟靠近近端SP基底部，7点钟位于深层旋转肌下方，5点钟位于关节突关节周围，有3条分支。】
如果没有彻底止血，即使从一个分支遗漏的少量出血，也可能使整个手术过程中的手术野变得浑浊。足够的空间意味着在板间需要有13-15mm的中线距离，这样穿过椎板间隙正中，可以将直径8mm的鞘管和5mm宽的操作器械一起置入进入对侧（8mm 5mm=13mm）（图9）。
如果距离不够，器械经常会被卡住，被困在骨结构之间，限制了它的活动，在工作空间不足的情况下，器械无法达到对侧椎间孔及对侧远部位的靶点，会造成减压不彻底。在狭小的空间强行操作，可能会导致硬脊膜或根的损伤。为了获得足够的操作空间，在开始椎板切除或黄韧嗲切除之间，应首先切除近端的棘突基底部。从近端棘突基底部向对侧看。远端棘突基底部切除后方可进入到对侧，如果器械不易进入到对侧，主要是来自远端棘突基底部的阻挡，为了克服这种情况，必须对远端的棘突基底部进行更多的切除，而不是在侧方进行更广泛的椎板切除。
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【图9.足够大的工作空间。(A)椎管狭窄的椎板间隙过窄，不能将一个镜头和一个器械插入到一起。(B)为了获得足够的工作空间，必须部分切除近端和远端棘突基底部，以获得足够的工作空间。】
四、上位椎板切除上位椎板并不对神经根有压迫，仅仅在滑脱时在第2级水平椎管变窄。因此上椎板的切除的目的主要是为了在镜头进入到椎板间隙，用于观察下椎板的第3、4级水平和上关节突（SAP）尖端处第2级水平区域。使用骨刀或磨钻切除上椎板内侧面约3mm，足以让椎板间隙有一定的范围。上椎板在第2级水平的椎板下骨性凸起也被切除约3mm，直至使用带有45度前弯的骨刀显露出SAP的尖端，保留大部分上椎板和关节突关节的关节面（上界到SAP尖端在第2级水平，下界到下位椎板的远端3mm）（图10）。图片
【图10.同侧上椎板切除术。(A)上椎板有背侧面( D )和内侧面(M)。(H)线是它们的交汇线。(2)上椎板切除应尽量小，但下椎板SAP尖端(*)和远端椎板区(#)应暴露宽度约3~5mm。当可以在上椎板水平以下插入一个镜头时，再不需要更广泛的上椎板切除。】对侧的上椎板的操作时在斜向镜头方向上进行的，由于镜头角度不同，需要采用与同侧垂直入路不同的理念。暴露出对侧上椎板下缘和SAP尖端的连线来判断对侧上椎板的切除范围。避免过多切除上椎板导致关节突完整性丧失。误区在对侧切除过多（图11）。
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【图11.行上椎板切除术。在同侧(左侧)，椎板切除术开始于背侧和内侧表面之间的高脊线(黑色实线)。在左侧镜头的对侧(右侧)，从(蓝色实线)腹侧缘2mm处开始。如果从左侧斜入路，从对侧(红色点线)的高嵴开始，会牺牲近一半的上椎板暴露SAP尖端。所以左侧同侧切除线与右侧对侧切除线不同。】
五、黄韧带切除黄韧带的处理可以先处理浅层黄韧带。浅层黄韧带会阻碍我们对对侧的观察。深层要尽量保留在去骨完成之前（图12）。图片
【图12.黄韧带深层保留技术。黄韧带浅层覆盖于对侧的上椎板骨面上(A)。将黄韧带从浅层和深层(B)分离。浅层黄韧带(C)从对侧上椎板的内侧面去除。仅切除黄韧带浅层后可探查对侧，保留黄韧带深层可起到保护硬脊膜的作用，不影响上下椎板切除。】在去骨完成之前若切开深层黄韧带，那么硬膜撕裂的风险较高。如果深层黄韧带已经破裂时，这时候不要使用磨钻，在这种情况下，我们应该使用骨刀或椎板钳这种进行骨性操作。深层黄韧带对硬脊膜起到保护作用（图13），大部分硬膜囊撕裂都发生在中间裂隙处[28，46]。椎板钳比如在黄韧带下穿越中线，因为水压会导致硬膜囊中央部分鼓起甚至折叠状，如果没注意，就会导致硬脊膜撕裂。对于深层黄韧带的切除，一个关键的技巧就是不要在硬膜外脂肪下插入任何器械。当我们把黄韧带浅层剥离，黄韧带变薄后，我们先把两侧黄韧带在侧隐窝处全层切掉，是的硬脊膜充分减压扩张。要特别小心中央裂隙处硬膜囊的裸露。图片
【图13.黄韧带深层保留的手术意义。浅层黄韧带应处理干净，直到暴露深层黄韧带表面毛细血管为止。它可以在硬膜外腔少量出血的情况下保护硬脊膜，降低硬脊膜撕裂或可能的硬膜外血肿的风险。硬脊膜足够薄可以允许硬脊膜的搏动和扩张，以恢复椎管的大小。】
六、下位椎板切除下位椎板的切除分步进行，包括下椎板在棘突根部基底部和下椎板与SAP移形到尖部。对下椎板到棘突根部的顶部进行磨除。这样同侧和对侧下椎板上缘就很好去除。而下椎板和关节突移形处是减压重点位置，在上下椎板交界处经常有SAP的增生，再加上黄韧带增厚压迫和刺激走形根。下椎板的远端椎板也需要切除足够，远端至少切除3-5mm，直到暴露一个临界点。即走形根的血管束，覆盖在走形根表现的血管和椎弓根内侧面是远端界限。负重状态下或椎间隙变窄情况下，走形根的走形范围减小，下椎板上移，如果远端椎板切除不够就会导致动态的走形根压迫，患者的症状是睡眠或静息状态下坐着躺着没有任何主诉，但由于腰部疲劳和1小时左右就开始逐渐的臀部疼痛，不能长时间的直立，经常需要坐位休息，以增加远端椎板的空间。SAP尖端部分切除可以暴露椎间隙3-5mm或椎间孔减压。在上位腰椎中，黄韧带切除后硬膜囊会增宽到SAP的边缘，而残留的骨边缘会损伤硬脊膜外侧，有迟发性自发性硬脊膜撕裂的风险（图14）。SAP尖端切除可以为椎间隙提供更宽广的操作空间。图片
【图14.下椎板切除术。(A)对侧下椎板切除术。用2mm椎板钳在SAP尖端做一标记以安全入路，然后用曲棍球凿切除SAP尖端。(B)SAP尖端切除不足时，由于没有黄韧带覆盖，恢复了硬脊膜的搏动后会导致硬脊膜延迟撕裂。(B)同侧下椎板切除术。SAP部分被上板层覆盖。它可以用更宽的上椎板切除使用曲棍球凿切除。(D)曲棍球凿，左右刃。】七、椎间孔切开在UBE中，椎间孔切开术可以采用同侧或对侧入路，主要包括：SAP尖部切除、椎弓根下间隙切除、椎间孔背侧黄韧带切除，必要时行椎间孔椎间盘摘除。SAP尖端在关节突关节处与上椎板下表面接触，长时间的表面应力不仅会导致SAP尖端肥大，而且会导致椎弓根远端的椎板下皮质肥大，即所谓的“Subpedicular seal”，也被命名为“window seal”（图15）。
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【图15.椎间孔切开术。SAP尖端与椎板下间隙之间的应力作用时间较长，椎间隙塌陷，椎弓根下皮质增厚呈封闭式进展，覆盖在出口根上。为解除压迫，应去除SAP尖端、椎弓根下区域和椎间孔背侧黄韧带。】
在斜视图上，出口在椎弓根下方卡压。SAP的尖端应在其腹侧部分切除，SAP尖端外侧部分位于远外侧，应作为功能结构保留下来，以对抗横突-峡部连接处，这样不至于随着椎间盘退变的进展，椎间隙塌陷，椎间孔高度进一步降低。（图16）
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【图16.SAP，当TP-峡部结合部与SAP侧部之间的自由空间(*)丧失，椎间盘发生退化和塌陷时，SAP侧平面对TP-峡部结合部起支撑作用(#)，即SAP侧部的支撑机制，对小关节的稳定有用。】可以通过带45度弯的骨刀进行椎弓下方凿除。根据出口根的活动度和椎间孔大小，可以额外进行椎间孔髓核摘除术和骨赘去除。八、椎间盘切除上腰椎（L1-2-3-4）与下腰椎（L4-5-S1）具有不同的解剖特点。从这个角度来看，腰椎间盘突出症（LDH）的入路决策对于椎间盘切除术的成功非常重要。上腰椎的椎板宽度较窄，硬膜侧表面和腋部部分位于非常靠近峡部的下表面。如果采用后路椎板间入路需要切除到较高位的峡部，因为由于关节突关节的过度切除而导致医源性峡部骨折的可能性较高[46]，但是采用侧入路到椎间孔区域并不需要广泛的峡部切除。上腰椎的椎间隙距离椎板间隙约10mm，如果突出的椎间盘再上移到上位椎弓根，那么后入路肯定需要更多的椎板切除。并且上腰椎会导致更高的脊髓圆锥综合征的风险（图17）。对于巨大髓核脱出，直接显露安全将其摘除在后路手术视野非常狭窄的情况下是非常具有挑战性的。上腰椎采用经椎间孔入路（TFA）是到达上移、中央或椎间孔及椎间孔外的LDH的最佳选择，不牵拉硬脊膜，可清晰显露神经根腋窝区及硬脊膜外侧缘。
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【图17.脊髓圆锥位于上腰椎。脊髓圆锥在L1~L3的位置存在解剖变异。强行且较长时间的牵拉会引起脊髓圆锥综合征。】
上腰椎的后路板间入路仅适用于下移型LDH，其位于椎板间隙前方，无需扩大椎板切除范围，且椎板间基底部至目标点的距离极短。椎间盘有髓核和纤维环构成。大多数有症状的椎间盘突出意味着神经根被坚硬和僵硬的纤维环严重压迫。不包含纤维环的髓核突出可以在几个星期内保守治疗后充分吸收。难以忍受的根性疼痛来自于侧隐窝处纤维环破裂突出压迫神经根或神经根撞击突出的纤维环与下椎板骨赘之间的刺激。然而，在开放手术中，一般采用广泛而彻底的椎间盘摘除术，以清除包括盘内的病理性碎片。避免遗漏和丢失。广泛的根治性髓核摘除术，包括更深的盘内区域，可导致术后早期椎间隙塌陷。翻修手术对脊柱外科医生来说是沉重的负担，因为他们需要使用开放的解剖来进行更广泛的椎板切除，背部肌肉的破坏，以及因复发性LDH而需要融合。如果避免早期翻修，采用更大的手术干预，根治性椎间盘切除术可能是一种选择。然而，在放大的内镜视野下，可以观察到破裂或挤压的纤维环碎片位于纤维环浅层以下。在纤维环浅层切开后，探查并清除破裂的纤维环碎片更适合于UBE选择性切除纤维环撕裂的目的。UBE中选择性纤维环切除术能更精确地消除病变，减少椎间盘破裂的早期复发或椎间隙高度的降低(图18)。使用UBE的翻修手术比以前的开放脊柱手术更安全和破坏性更小，它可以克服安全的瘢痕松解和更少的椎板切除，而不需要转换为固定融合[49]。图片
【图18.根治性髓核摘除术和选择性纤维环切除术。(A)肉眼直视下开放手术的技术理念是激进彻底的髓核切除术，必须清除大量的盘内髓核，并清除可能残留的突出纤维环。后路减压可以减少根性疼痛。(B)纤维环可在内镜下放大观察，允许选择性纤维环切除术，在切除破裂的硬的纤维环包块的同时，保留深层的纤维环和髓核。】
九、右侧入路在右侧入路手术中，我们很容易迷失方向，因为我们学习曲线中的前期概念都是基于我们的垂直视野的解剖经验。椎板间隙从尾侧到头侧，简单的说，我们在内镜下不要期待和开放手术中想象中一样的垂直视角，内镜下是斜视。我们应该通过多次试验来适应它。右侧入路上椎板的内侧表面是宽而平坦的表面，背侧是窄而垂直的表面；而左侧入路上椎板内侧表面为窄而垂直的表面，背侧表面是宽而平坦的表面（图19）。
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【图19.右侧入路可见上椎板的内侧表面，而不是背侧表面。内侧表面看起来平坦和宽阔，除了垂直和狭长的背面。直凿与内侧面非常平行，很难切除足够量的上椎板以进入下椎板。】
除视野差异外，在右侧后路手术中，通过近端工作通道获得的工作空间比通过远端工作通道获得的近端工作空间窄得多。由于不同的解剖结构和狭窄的可及性，要想获得足够大的工作空间有一定的难度。为了克服这些限制，右侧后入路需要更低的入路位置作为标准入路，其中近端工作通道位于棘突正外侧椎板间隙中部的同一水平，观察通道应位于工作通道远端3cm的部分。在椎板间隙同一层面的工作通道的偏向远端，是为了避免一直在上椎板的背侧操作。然而，在右侧入路中，器械需要从近端棘突基底部的'高山'和上椎板下缘的较高边缘跨过。如果在右侧后入路中使用较高的入口位置，器械处理经常受到干扰，并且没有更广泛的椎板切除，器械无法到达椎管内的更深处，特别是右侧的SAP尖端变得无法接近或无法接触。这是造成右侧后入路减压不充分，髓核摘除不彻底，SAP尖端切除困难，无法获得安全的髓核摘除和足够的操作空间，对侧无法进入，残留狭窄，同侧椎间孔无法切除的常见原因之一。在右侧入路中，学习曲线中的外科医生可能会陷入两难境地，即扩大上椎板（具有较高的椎板骨折风险）以更安全地进入下椎板区域，或减少上椎板以保留椎板连续性（但具有较高的风险，即不完全切除SAP尖端，留下尖锐和不规则的椎板断端，导致黄韧带切除术后硬膜搏动较宽而引起迟发性硬膜撕裂）。为了克服这种问题，大多数设计为弯曲形状的工具被用来保留足够的上椎板宽度并充分切除SAP尖端(图20)。右侧后入路手术的推荐适应证为右侧LDH下移。用于减压双侧侧方狭窄和LDH上移或椎间孔区采用由左向右入路的“对侧入路”更为合理，手术成功率更高，技术并发症发生率更低。
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【图20.在右侧入路中，如果使用直型器械强行撬拨，存在较高的技术并发症风险，包括神经根损伤、黄韧带切除不完整、椎板骨折等。在保留部分上椎板的情况下，右侧后方入路采用弧形器械更为合理。】
十、对侧入路对于双侧中央型狭窄伴右侧椎间孔狭窄或椎间孔型LDH的病例，应站立于左侧，采用左侧后路手术入路。有意识地选择对侧后入路经椎板间隙斜向进入对侧靶区，达到双侧及中央减压、以及对侧椎间孔减压的目的，称为对侧入路(CLA)。左侧同侧后入路椎间孔减压可以到达同侧椎间孔区，但不能到达同侧椎间孔外区(多见于椎间孔外LDH)。在这种情况下，需要额外增加左侧经椎间孔入路(TFA)或右侧CLA来对侧进入左侧孔至孔外。
并发症的预防和处理在开始UBE之前，我们应该有充分的知识储备。'有经验的渔民在出海捕鱼前看天空'。UBE的学习曲线期达到一定水平后，需要更长的时间，而不是仅仅在短周期内减少操作时间[50、51]。目前存在以下问题：射频，偶发硬脊膜撕裂和修补方法、术后血肿、常被忽略的减压区域等[27、45、52~54]。采用射频(RF)消融模式，对深部肌肉进行清理暴露骨面，建立根据地，但是对大脑及神经组织非常小心，可引起癫痫样发作，即所谓'brain-zap'，表现为精神恍惚，过度通气，中等大小的瞳孔固定数小时。应在设定较低电压的电凝模式下用于小出血的电凝止血，并收缩周围凹凸不平的软组织边缘，以使手术视野清晰。对于软组织量较大的清创术应最好使用刨削器做更广泛的面积和额外的短时间使用RF来收缩和清理骨缘软组织的末端。磨钻是椎板切除术中最有效的器械之一，锋利、快速、精细。然而，在UBE中，通道不足以使骨粉都被清洗出来。骨碎屑聚集在一个范围的深层肌肉下。在完成手术和切除范围后，膨胀的深层肌肉覆盖在椎板间隙的地方，剩余的骨粉将被移植到椎板骨出血上。在这种情况下，血肿在数周内不会发生明显的降解和溶解，而是在数周转变为坚硬的纤维组织，从而导致走形根和硬脊膜的再狭窄，并伴有相应的神经性疼痛(图21)。为了克服这种情况，软组织牵开器或套管可用于在偏高位切口和较宽的通道间隔中，可以全程打开较宽的通道，或仅在偏低的切口设计和较窄的通道间隔距离时使用骨刀操作。图片
【图21.减压术后早期再狭窄。术后2周右侧根性痛复发。术后即刻MR轴位像(A)显示减压充分。术后2周(B组)和4周(C组)行MR轴位扫描。早期纤维化和再狭窄在炎症期进展。(F)内镜视野，(E)术野内有骨屑的血肿，HE染色为含有死骨的纤维样变(D)，考虑为椎板磨钻产生的骨屑植骨作用导致的血肿纤维化。】据报道，硬脊膜撕裂或神经根损伤在脊柱内镜手术中约占3.7% [56]。建议采用补片法封闭撕裂部位，以期待自然愈合，而不是改为更广泛的开放椎板切除术后直接缝合。它对1cm纵行撕裂有效，且神经根嵌顿风险较低。超过1cm或皮瓣样撕裂者，需用血管夹装置缝合或改成开放修复。术后1周内手术伤口脑脊液持续漏出，立即行内镜下翻修，重新补片，皮下严密缝合。即使在这种处理，也可能在术后3~5周背部出现可触及的软包块，即脑脊液膨出。在假性脑脊膜膨出中，脑脊液在肌肉层的引流池中被类似囊的假膜封闭和隔离。若翻修手术，UBE下引导通过假膜隧道到达撕裂部位，对其进行良好的修补，并对肌层内的囊肿样假膜进行清创。在硬脊膜撕裂的任何情况下，不要放置引流管。我们需要这些肌肉血肿来压迫硬脊膜以防止硬脊膜搏动，减少撕裂部位进一步扩大和马尾根丝嵌顿[45、52、57]。老年及高龄患者血栓风险相对较高，多采用预防性药物抗凝。因此，任何手术都有较高的术后血肿风险。根据情况来决定内镜下翻修冲洗和清除血肿的确切时机。为尽可能预防术中出血，应采用凝血酶混合材料或骨蜡控制骨面出血和软组织出血，并采用射频选择性局部控制肌肉出血。引流管由于管径不够宽，不能完全阻止血液在椎板间隙的聚集。在手术的最后阶段关闭进水时关水试验，应尽量凝住小的出血[58]。麻醉清醒时，保持血压的稳定[59]。术后1~3天内行MRI检查是鉴别术后血肿与残余血肿或减压不彻底等其他原因的最准确检查方法。不可耐受的腰背部和臀部疼痛，即使在术后几天患者的根性痛或马尾综合征有缓解的，也必须考虑需要早期翻修进行血肿清除术[53]。残余狭窄压迫是患者不满意[35、60、61]的常见原因之一。在UBE学习曲线中，忽视减压的集中区为第2级水平的椎板下间隙以及椎间孔区域(图22 )。图片
【图22.中央管减压不彻底。椎间孔水平第1水平、椎板下水平第2水平右侧中央管及近端中央管中央不完全减压。这是由于学习曲线过程中，工作空间不够造成的。如果没有15mm以上的椎板间隙，则不能在对侧和近端椎板间隙插入镜头和各种操作器械。】单纯中央管减压而忽略椎间孔狭窄也是常见的误区之一。患者同时存在中央管和椎间孔狭窄，一般处于弯腰状态，使中央管管径增宽，以缓解臀部和根性疼痛。因此，在仰卧位时，由于椎间孔的动态增宽，椎间孔狭窄的主诉可能很少。如果没有详细的问诊，可能会因为一个简单的借口，'没有疼痛，没有病理'而错过需要椎间孔减压的机会（图23）。图片
【图23.被忽视的椎间孔狭窄。(1)术前MR平扫图像，L4~5中央型狭窄，右侧椎间孔狭窄。(B)术后充分的中央减压和忽略的椎间孔狭窄。(C)中央减压后4周后行额外的椎间孔减压术。】术后处理引流管从操作通道插入，其尖端应位于椎板的背侧表面。在没有黄韧带保护的情况下，当硬脊膜膨胀较宽时，引流管若放置较深的位置可能会刺激或撕裂硬脊膜。少许黏稠的血凝块并不能通过如此狭窄的引流管被吸出，术中应预防术后血肿的发生，良好使用凝血酶混合材料。依靠较长的引流管留置减少血肿发生可能不是一个合理的选择。它主要用于将残留在椎管内的生理盐水引流出来。术后1~2天拔除引流管。若下床活动后引流量突然增多，且引流出血水混合液，应首先怀疑硬脊膜隐匿性撕裂，立即拔除引流管。不要因为害怕潜在血肿而犹豫拔除引流管。这么细小的引流管并不能防止术后血肿的发生。术后患者回病房后4-6小时，精神及下肢远端感觉、运动功能完全恢复后，可尽早允许患者自由下床活动。术后第3天或第4天患者可能会感到背部沉重或臀部疼痛。可能是由于俯卧位手术体位时间较长，背部及臀部肌肉劳损所致。骶管阻滞可以帮助解决这种肌肉疲劳和可耐受的背部和臀部不适感。早期几天背部和臀部疼痛的另一个原因可能来自术后血肿，产生轻到重度的疼痛，有时伴有根性疼痛。血肿多在术后3~4周自行吸收。在镇痛剂的作用下进行下蹲和背伸，或每隔3或4天进行2~3次的神经根阻滞，将生理盐水注入椎管，以促进吸收和稀释，使其早期降解。术后血肿量大于椎管的50%，且伴有中重度疼痛，应立即清创，采用UBE下清除血肿。无需转开放清创。内镜下清创术对于彻底清除从远端椎板间区到近端椎板下区是非常有效的。短距离的驾驶也是可以的。建议1小时以内的步行作为有氧运动，以获得更好的功能恢复。术后1个月还可进行健身运动、游泳、登山、打高尔夫球等。长时间坐在办公室工作可能会导致更频繁的背部沉重和疼痛。患者出院前应进行腰背肌锻炼和拉伸运动的患教。残存的神经症状可能有一定程度的不可耐受，或早期加重的根性疼痛，并伴有疼痛的跛行步态。如果没有直接的神经组织损伤，残余症状可能来自于神经功能失调性神经痛，因为长时间暴露于严重的压迫状态，即使充分减压，也可能遗留下肢运动无力或感觉异常。较长时间的中重度神经压迫可表现为大腿或小腿肌肉体积减小，感觉减退和/或足部发凉。此类不适症状多持续6个月以上，且具有永久性。然而，更严重的症状和疼痛跛行步态可能来自于不完全的减压，特别是残余的椎间盘碎片，不充分的远端椎板切除和走形根的松解不够，或忽略的椎间孔狭窄。如果存在疼痛跛行步态，在怀疑减压不彻底的情况下，早期使用UBE翻修可以解决问题。即使存在不稳定，可能也不需要早期转为融合手术。根据大量关于术后脊柱疼痛综合征的报道，不完全减压的发生率远远高于术后手术不稳定的发生率[31、34、35]。开放、显微镜下或内镜下进行减压的目的是相同的：解除神经压迫。然而，在解剖显露过程中伴随的手术损伤，不同手术方式保留节段完整性的能力，以及对周围组织损伤程度是不同的。通过UBE可以进行单纯减压，在保留正常结构前提下可深入到位于椎管和椎间孔深部的各种压迫位置，这显示出其突出的优势。残余的疼痛应该是减压不彻底，需要我们努力克服技术上的挑战，而不是去寻找观察影像学上的异常活动度或不稳定，而贸然的去做融合手术。
参考文献略
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